"Мы должны им служить": разговор с психиатром о психологических последствиях войны

"Американцы проиграли войну уже после войны. В них больше погибло людей от психологических последствий, в частности суицидов, уже после вывода войск, чем во время боевых действий", - говорит психотерапевт и психиатр Олег Березюк об опыте участия США во Вьетнамской войне.

И добавляет, что непролеченное посттравматическое стрессовое расстройство за несколько лет может перерасти в устойчивое расстройство и психопатизацию личности.

"Поэтому американцы нам регулярно напоминают о необходимости раннего психологического вмешательства. Но чем и кем? Достаточно ли у нас для этого специалистов и отделений?" – подчеркивает Березюк о вызовах перед отраслью ментального здоровья в Украине.

Именно о психологических последствиях войны, ее невидимых травмах, как обществу в тылу учиться "служить" ветеранам из ПТСР и избегать недоразумений, и как выглядит первое в Украине стационарное психиатрическое отделение при многопрофильной больнице. следующий разговор с руководителем направления ментального здоровья Центра UNBROKEN Олегом Березюком.

Сам он редко дает интервью, объясняя: медийность может навредить работе. Ведь кроме управленческих функций Березюк проводит регулярные терапевтические сессии, где требуется доверие и безбарьерность в разговоре. Поэтому важно, чтобы пациент его воспринимал исключительно как врача, а не известную личность.

Кем был и стал Олег Березюк

"Все пациенты-военные его знают по одной фразе: "Как ты сегодня спал?" или "Как твой сон?". Это первое, что от него услышишь при любой встрече.

Такую шутливую презентацию Олега Березюка услышала от ветерана, который после тяжелого ранения лечился в реабилитационном центре UNBROKEN во Львове.

"Сон является основным лечебным средством. Основным! А особенно сон с 12 до 4 ночи, потому что в это время вырабатываются гормоны, которые влияют на работу организма на целый день, в частности заживают и дают энергию", - это уже с самого Березюка услышала разъяснение его сверхзаботы о режиме сна всех своих пациентов.

Впервые во время полномасштабной войны я встретила Олега Березюка в 2023 году, который поспешно спускался по лестнице между отделениями Unbroken. Тогда не сразу его удалось узнать.

Свободная спортивная серая футболка, на которой бейджик с фамилией и должностью, джинсы, зачесанные назад короткие волосы, усы и короткая борода очень контрастировали с образом, в котором его все привыкли видеть до 2019 года.

В деловом костюме и идеально выбритым он выступал и дебатировал как представитель оппозиции с парламентской трибуны как председатель фракции партии "Самопомощь" в Верховной Раде. Но еще больше визуального образа изменился его взгляд: с часто напряженного, несколько уставшего и разочарованного – на вдохновенный и сияющий.

"Это была самая тяжелая работа моей жизни. И самая опасная, - рефлексирует Березюк о прошлом и сразу категорически отвергает мое следующее уточнение о возможном возвращении в политику. - Я всегда мечтал вернуться в медицину (по образованию Березюк - психиатр с украинским и американским дипломом - авт.). важно, она будет определять качество жизни в Украине на следующие десятилетия”.

Растерянность в начале полномасштабной войны
Березюк напоминает, что в начале полномасштабной войны его и коллег охватил ужас от непонимания, как справляться с такими вызовами:

"Каждый по своему был парализован мыслью: "Боже, что делать с тем всем?!" Медицина не была готова к таким вызовам. Мы начали думать о создании комплексного реабилитационного центра на базе нашей большой многопрофильной больницы Святого Пантелеймона во Львове.

Для начала нужно было признать, что мы ничего не знаем. Мы были большими психотерапевтами, мы что-то знали, что-то делали, но в условиях войны – нужен был совсем другой подход”.

Его команда обратилась за советами к специалистам НАТО и психиатрам из Британской военной реабилитационной службы. Затем вышли на Йельский и Гарвардский университет, где проводят исследования по заказу военных.

"Но больше всего нам дали понимание, что делать, - это израильтяне. Ведь они живут постоянно в войне, поэтому понимают ценность ментального здоровья", - уточняет он.

А уже через год практики с полученными знаниями во львовскую больницу начали ехать специалисты ментального здоровья со всей Украины с просьбой поделиться опытом.

"Революция в психиатрии"
В последние годы атмосфера возле городской больницы Святого Пантелеймона в одном из спальных районов Львова очень изменилась. У входа и в сквере всегда встречаешь компании мужчин с ампутациями конечностей.

Кроме гражданских пациентов здесь уже четвертый год лечат военных. За это время через больницу прошли 24 тысячи украинцев, пострадавших от полномасштабной войны.

Раненые военные принимаются как в обычных выделениях, в зависимости от вида травмы, так и в отдельном корпусе UNBROKEN, который соединен с основным большим прозрачным мостом-тоннелем.

Этот же тоннель служит площадкой для тренировок ходьбы для только что протезированных, а для тех, кто осваивает колесное кресло – минитрасой для совершенствования управления.

Но, пожалуй, самое неожиданное в больнице – это стационарное отделение психиатрии и амбулаторный Центр ментального здоровья.

"Это отделение - революционный шаг в украинской медицине! Потому что мы впервые сделали психиатрию и психотерапию частью обычной больницы", - с большой гордостью заявляет Березюк. И добавляет: "Это full scale психиатрия, то есть мы лечим от тяжелых психозов до неврозов, шизофрении, анорексии, ПТСР и т.д.".

Первое в Украине стационарное психиатрическое отделение при многопрофильной больнице было открыто именно во Львове осенью 2021 года. Оно сильно контрастировало с привычными для нас психиатрическими больницами закрытого типа, кое-где напоминавшими тюрьму через решетку на окнах, суровый режим и удручающий антураж внутри с привкусом советской карательной медицины.

Сразу со входа в стационар психиатрического отделения удивляют двери – они прозрачны. Так было задумано, чтобы преодолеть стигматизацию в области психиатрии и подчеркнуть, что пациент психиатрического отделения ничем не отличается от любого другого.

"К стигматизации психиатрии привела карательная машина тоталитарной советской системы. Они использовали психиатрические больницы для политически неугодных, ставя им диагнозы, предусматривающие изоляцию. И в обществе был порожден страх перед такими больницами: что туда тебя могут бросить, как за решетку".

Кроме того, для действительно тяжелых больных тогда не было лекарства, как сейчас. Люди там месяцами страдали психозами, галлюцинациями. Это очень влияло на их поведение”, – делает исторический экскурс Березюк, объясняя причины стигматизации пациентов с психиатрическими диагнозами.

Внутри в вестибюле тихо раздается легкая нейтральная музыка и ощутимый ненавязчивый приятный аромат. На большом экране на стене – видео природы.

В отделении 13 двухместных палат, но из-за спроса приходится в некоторых доставлять по третьей кровати. Есть две наблюдательные палаты, где сквозь бронированное стекло медперсонал следит за тяжелыми больными.

Здесь фармакологическое лечение обязательно сочетают с психотерапевтическим – для этого предусмотрены кабинеты для индивидуальных консультаций с психотерапевтом и большой зал для групповых занятий, в частности, арттерапия.

Березюк убеждает, что психологические травмы войны только на 20% лечатся лекарством, а на 80% "психотерапевтическими интервенциями".

По его убеждению, такие отделения в Украине должны быть при каждой многопрофильной больнице, в т.ч. районной.

Во-первых, это поможет снять стигму с психиатрии. Потому что одно дело ложиться в специализированное заведение закрытого типа и стесняться признаться, где ты лечишься, а другое – в обычную больницу.

Во-вторых, это будет способствовать комплексному излечению.

"Разве у пациентов хирургии не бывает психических расстройств или острого стресса? А теперь достаточно вызывают нашего психиатра, чем, как раньше, вызвать скорого, чтобы везти человека на Кульпарковскую (улица во Львове, на которой находится областная психиатрическая больница - Авт)".

Также пациенты психиатрии могут параллельно консультироваться у невропатологов, нейрохирургов, терапевтов и так далее”, – продолжает агитировать за масштабную реформу области ментального здоровья Березюк.

И признается, что в больнице Святого Пантелеймона тоже сначала отнеслись "довольно сдержанно" к идее открывать отдельное психиатрическое отделение, а теперь врачи "даже не представляют, как они будут работать без психиатра".

В пользу смежного лечения разными специалистами Олег Березюк вспоминает один случай. Однажды ему пришлось поехать в другую больницу к молодому военному с ночными кошмарами и флешбеками.

"Прихожу, а там цветущий ПТСР. Я ему говорю: "Слушай, что ты так? Что же ты врачу не говорил, что у тебя такие проблемы?

А он: "Я говорил. Но хирург ответил: сначала полечим ногу, а потом с головой разберешься". Вот если бы параллельно лечили голову, ногу бы не пришлось сколько времени лечить. Мы его вывели из того состояния через полторы-две недели. А по хирургии он выписался уже через месяц. Потому что нога гниет здесь”, – показывает на висок Березюк.

"У меня крыша не поехала". Почему отказываются от психологической помощи
Посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство адаптации, острое стрессовое расстройство. Это основные диагнозы, устанавливаемые в больнице Святого Пантелеймона у раненых военных.

Каждый понедельник специалисты ментального здоровья осматривают всех, кто сюда попал с физическими травмами в результате боевых действий. Где-то у 40% выявляют клинические психические диагнозы.

Дальше начинают параллельное лечение. То есть пациент остается госпитализированным в своем отделении, но параллельно наведывается в психиатрический стационар по лекарствам, а на терапию к психотерапевтам или психиатрам – в амбулаторное отделение Центра ментального здоровья.

"Конечно, это не принудительно. Человек может отказаться и сказать, что ему не нужно психолог или психиатр, "потому что у меня крыша не поехала". Но когда человек спит всего по несколько часов в сутки или ему снятся кошмары, мы предлагаем: "Давай мы тебе поможем?" Почему бы нет? – объясняет тонкости своей работы Березюк.

Сначала среди пациентов-военных примерно 30% отказываются от психологической помощи. Но дальше включается народная дипломатия. Когда уже побывавшие на терапии пациенты хвалят и советуют попробовать соседям по палате.

Березюк признается, что иногда приходится хитрить – он звонит своим бывшим пациентам и просит поговорить с собратьем о пользе психотерапии и «привести его за руку».

Однажды к Березюку привел командира солдат, который у него перед тем лечился.

"Парень пришел с полностью разбитым мужчиной. Важно, чтобы подвиг человек, которому доверяешь. Это также может быть кто-то из членов семьи", - уточняет врач.

Зависимость ПТСР от вида ранений
Полной картины в процентах психологических последствий войны пока не существует. Ведь, как отмечает Березюк, диагностику ПТСР в основном проводят тем, кто пережил ранения и находится на лечении. Но без внимания остаются те, кто дальше в зоне боевых действий, но может тоже страдать от ночных кошмаров или приступов агрессии.

"Я думаю, что девяносто процентам людей, которые находились в зоне боевых действий и имели умеренные травмы, необходима психологическая помощь", - поражает прогнозами Березюк.

Через год после полномасштабного вторжения в Центре ментального здоровья сделали исследования на опыте своих пациентов и его результаты фактически совпали со статистикой НАТО.

Приблизительно у 30% людей с ранениями возникает ПТСР (против 20%, не имевших ранений, но участвовавших в боевых действиях).

Но самое интересное в исследовании это зависимость особенностей ПТСР от вида ранений.

«Парадоксально, но среди людей, которые потеряли конечности, – меньший процент ПТСР, потому что у них больше мотивации к реабилитации, к компенсации своего недостатка.

А вот у тех, кто имеет проникающие ранения разных степеней тяжести, ПТСР развивается до 70-80%. Здесь еще важно упомянуть, что глубокая рана также влияет на нарушение водно-солевого баланса, гомеостаза (телесно-химического равновесия), а проникающие ранения брюшной полости приводят к перитониту (воспалительное заболевание брюшной полости – авт). Это все накладывает свой след.

Играет роль и уровень толерантности к боли у пациента и наличию фантомной боли. Кто от боли страдает больше, кто почти не страдает. А боль влияет на нарушение сна, и это ведет к симптомам психологических”, – объясняет Березюк.

Так же в зависимости от природы травмы отличается и лечение ПТСР. У того, кто был в плену и подвергался пыткам, есть другой протокол лечения – для них обычно привлекают больше специалистов и больше видов терапий.

Отличается подход и между ранеными в бою и дома от ракетной атаки.

Но симптомы ПТСР для всех схожи и их распознать не сложно. Это самоизоляция, бессонница, повторяющиеся страшные сны и ночные пробуждения, проявления агрессии. Также травмированный человек может постоянно рассказывать по кругу то же самое.

Главная особенность – эти симптомы проявляются значительно позже, чем произошло травмирующее событие. Как правило, не раньше чем через месяц-два. Если же скорее – то речь идет не о ПТСР, а об остром стрессовом расстройстве.

«ПТСР – это не что иное, как неадекватная реакция на то, что уже не происходит.

Бывает, что человек игнорирует отдельные признаки ПТСР, думает, что с течением времени пройдет. Но из-за того, что организм месяцами или годами в постоянном стрессе и тревоге, то, наконец, наступает истощение. И при какой-то сильной эмоциональной нагрузке на работе или в семье происходит "Бах!". И это все уже перерастает в острую форму посттравматического стрессового расстройства», – описывает последствия своевременно непролеченного ПТСР Березюк.

По его словам, обход симптомов является одним из ключевых симптомов ПТСРа, то есть когда человек отрицает потребность в психологической помощи.

"На этот симптом накладывается, без сомнения, и стигматизация психиатрии. В конце концов, человек изолируется и отказывается от помощи. Травма сама по себе изолирует человека, а изоляция - это поцелуй смерти".

С изоляцией может начаться алкоголизация, а потом уже помогать будет поздно. Потому что алкоголь оказывает разрушающее действие на ослабленный стрессом нейрон”, – добавляет Березюк.

Вместо того чтобы пытаться забыть – надо переосмыслить пережитое

Каждому потенциальному пациенту психотерапевты дают заполнить скрининг ПТСР на несколько десятков вопросов, где нужно задать баллы. Он кроме уровня расстройства определяет и его вид.

“Видите, здесь 61 балл при норме в 33. Основные симптомы – повторение волнующих сновидений, чувство печали (если что-то напоминает о стрессовых событиях) и депрессивное реагирование.

Плюс, пациент отметил негативные убеждения относительно себя. То есть в этом случае на самом деле мы видим депрессию, потому что есть активное самообвинение. Хотя депрессивный вид ПТСР не часто бывает у военных. У них обычно тревожный, интрузивный вид ПТСР, – показывает на результаты одного из пациентов Березюк, и далее приводит тестирование уже другого военного. – А здесь мы видим достаточно выраженный ПТСР во всех кластерах симптомов. Кошмарные сновидения, волнующие нежелательные воспоминания – всюду максимальные баллы. Также он обходит и избегает воспоминаний – а это осевой синдром ПТСР”.

По словам Березюка, без работы над болезненными и травматическими воспоминаниями ПТСР не вылечить. То есть вместо попытки забыть – их надо переосмыслить.

"Пациенты часто говорят: "Я хочу все забыть и ничего не вспоминать". Это классический симптом. Поэтому частью нашего лечения есть терпение, понимание и психоэдукация, когда мы объясняем пациенту, откуда у него это отрицание. Что его мозг был травмирован, кора перестала влиять на подкорковые отделы, поэтому эмоции преобладают.

Поэтому объясняем: если спрятать эти воспоминания глубоко в мозгу, рано или поздно ему это вернется в психосоматическом заболевании. То ли гипертонической болезни, то ли язвенной болезни желудка, экземе или энтероколите, колите или каком-то психотическом или невротическом расстройстве”, – объясняет Березюк.

Контузия меняет мозг, но ее игнорируют
Уже во время активной работы с травмированными войной в Центре ментального здоровья обнаружили дополнительную, по словам Березюка, "серьезную и страшную проблему", сильно влияющую на лечение. Это контузии, у которых почти все их пациенты с ПТСР.

"Две основные невидимые травмы войны - это ПТСР и контузия. На контузию как черепно-мозговую травму легкой степени никто не обращает внимания. Их даже часто не регистрируют в особой медицинской карте. А если таких контузий было много, то там мозг иначе."

Это серьезная патология, потому что в момент акуборотравмы связи между нейронами физически разорвались. То есть это непосредственная травма структуры мозга", - говорит Березюк. Добавляя, что в результате контузий мозг у человека начинает стареть в разы быстрее и поэтому крайне важно остановить этот процесс.

Поэтому в UNBROKEN пришли к выводу, что перед лечением ПТСР нужно сначала наладить работу самого мозга, а именно сбалансировать деятельность двух полушарий, которые десинхронизированы.

Для лечения контузий используют инструменты нейропсихологии. С помощью "элементарных упражнений - движения глаз, головы, рук", по словам Березюка, ситуацию исправляют через две недели. Таким образом восстанавливают нейросеть и "потерянные связи между нейронами". Или еще более простым языком – восстанавливают “нервные клетки”, несмотря на известный народ тезис, что это невозможно.

Сейчас в UNBROKEN работает большая команда нейропсихологов. Которые, кроме так называемых "элементарных упражнений", также применяют пока еще не широко популярный в Украине метод тренировки мозга – нейрофидбек.

"Это лечебный инструмент, базирующийся на электроэнцефалографии, проведение специальных упражнений с помощью мышления и глаз. Таким образом восстанавливается функция коры головного мозга, которая по травматическим причинам не функционирует или функционирует патологически", - объясняет Березюк.

До шести терапий на одного пациента
С пациентами с тяжелыми психологическими травмами здесь одновременно может работать до шести психотерапевтов.

"На самом деле мы же до сих пор учимся, потому что опыт с таким количеством раненых никто в мире не имел. И мы уже имеем отдельные протоколы. Есть такие, где пациента сопровождает только два специалиста - врач-психиатр и психотерапевт. Есть протоколы с тремя-четырьмя, где добавляется нейропсихолог и телесный терапевт, а для тяжелых пациентов, например, пациент, телесный терапевт. имеют одновременно несколько расстройств, привлекают экспозиционную и арттерапию, то есть с ними уже работает пять-шесть специалистов одновременно”, – рассказывает Березюк.

В амбулаторном отделении Центра ментального здоровья двенадцать кабинетов для психотерапии и зал для групповой терапии. Здесь, как и в стационаре, посетителей встречает фоновая музыка и легкий аромат.

Полки с книгами, стены с детскими рисунками, а еще довольно неожиданно – ткацкий станок. Его тоже используют как своеобразный инструмент для нейрокоррекции (поскольку задействованы руки и ноги), а также ткачество – это способ медитации и сенсорного заземления.

Не все с готовностью сразу соглашаются попробовать ткать, как и пойти в кабинет арттерапевта порисовать. Мол, "я не художник".

“На самом деле арттерапия – это для нас как рентген, как компьютерная или магнитно-резонансная томография. Перед тем как идти к пациенту, я захожу к арттерапевту и прошу показать последний рисунок. Потому что для меня это рентген-снимок его мозга”, – говорит Березюк.

“Вот что здесь написано? – показывает он на рисунок в черно-красных цветах с закорючками. – Здесь читается "SOS". Хотя сам пациент не знал, что он рисует. За рисунками видны проявления агрессии, а затем, как постепенно она исчезает и появляется когниция, рацио. То есть я вижу, куда двигается пациент и просто за ним иду”.

Из полуоткрытой двери одного из кабинетов выглядит большое черное кресло, похожее на вибромассажное. Это один из частей телесно-ориентированной терапии. Помимо виброкресла, сюда входит также лечение осязаниями.

"Психотерапии осязаниями мы научились от наших французских коллег. Пациент учится слушать свое тело и выявлять напряженные его участки, что влияет на общее возбуждение организма. То есть прикосновениями снимаем с тела напряжение", - объясняет Березюк.

Практикуют здесь и новейший метод – магнитная стимуляция, и давно известный метод EMDR. Пациент, стимулируя движение глаз при сосредоточении травматического события, помогает мозгу переработать и интегрировать травматические воспоминания и уменьшая эмоциональное воздействие от них.

"Но главная терапия во время тяжелой формы ПТСР - это экспозиция. Это когда в разговоре с пациентом выделываешь самую страшную историю, которая повлекла за собой основной момент ужаса. У каждого есть эта история, нужно деликатно ее достать из головы. И когда пациент эту историю повторяет в течение пяти-семи сеансов, ты видишь, ты видишь," говорит Березюк.

Обычно пациенты с ПТСР, особенно освобожденные из плена, не хотят открываться и рассказывать самое страшное из пережитого. Березюк объясняет, что "это отдельное искусство" найти к ним подход и разговорить.

"Экспозиционную терапию можно сравнить с преодолением страха высоты. Тебя потихоньку начинают поднимать по ступенькам и всякий раз поднимаешься, опускаешься, поднимаешься, опускаешься. В конце концов тебе перестает быть страшно. Так же и здесь: миндалина в мозгу перестает беспокоить, рассказывать другим”, – разъясняет особенности терапии Березюк.

Он признает, что эта терапия сложна и для самого психотерапевта. Ибо фактически это "вытягивание страшной истории на себя". Признается, что сам иногда прижимается к креслу от услышанного, а потом ищет пути выпустить накопившееся из себя.

Как после лечения не вернуться повторно к психиатру

Стабилизация ПТСР при правильно подобранном лечении наступает на третью-четвертую неделю. Но нередки случаи, когда пациенты повторно обращаются к врачам с симптомами расстройства.

По убеждению Березюка, это обычно происходит из-за несоблюдения рекомендаций, а именно изменения стиля жизни.

"Основные расстройства лечатся теперь изменением стиля жизни, а не лекарствами. Это нейробиологическая модель. Этот стиль жизни состоит из пяти компонентов. Социальность, то есть важные качественные социальные отношения - мотивирующие друзья и коллеги, семья, которая поддерживает".

Далее – это образование, то есть постоянное развитие и обучение чему-то новому, подразумевается не академические знания, а познание мира. Это также спорт, умеренные нагрузки, потому что, когда системно задействованы все части тела, это стимулирует мозг. Ну и, конечно, крайне важен здоровый сон и питание. Прежде всего, следует исключить сладости и алкоголь, который уничтожает нейроны мозга”, – перечисляет наставления для пациентов Березюк.

"Служение" травмированным

Наконец спрашиваю о наболевшем в украинском обществе. Как общаться с ветеранами, которых демонизируют как потенциально "контуженных", и кто к кому должен адаптироваться - ветераны к гражданским или наоборот? И как близким человека с психологической травмой не сдаться, когда не всегда выдерживают проявления необычного для них поведения.

"Мы, гражданские, которые не участвовали в боевых действиях, должны делать то же, что делали эти парни и девушки. Они служили или еще служат. И теперь мы должны им служить. А не думать о том, комфортно ли нам с ними или нет. Люди в армии не имели такого выбора, когда спали в блиндаже или сидели. Они сидели."

Да, бывает, что жена говорит: "Верните мне мужа, это уже другой человек, чем был до мобилизации". Действительно, это уже не тот человек. Но он должен это понять, принять и служить, как служил он, защищая их семью. Да, это выходит за пределы нормального мирного сосуществования в семье. Но извините, у нас сейчас вокруг далеко не мир”, – рассуждает Березюк.

Он считает, что в адаптации к ветеранам, прежде всего, должен быть заинтересован тыл.

Это в интересах гражданского общества адаптироваться к нуждам переживших зону боевых действий, выживших и победивших смерть. Это люди, имеющие успешный опыт – выжившие, победившие смерть. И это неописуемый ресурс.

Да, это стоило им определенных девиантных изменений в поведении, одновременно изменились и их взгляды на жизнь в принципиальности и честности. Поэтому гражданским очень выгодно их поддержать и сделать качество своей жизни и жизнь вокруг лучше”, – продолжает адвокатировать ветеранов психиатр.

Березюк уверен, что обществу еще нужно учиться "военной непацифисской культуре". Когда вместо неприятия и слов "Я его туда не посылал" должен быть вопрос "А почему он такой?" и “А может, это я стал триггером его агрессивной реакции?”

"Не делать замечаний. Потому что замечание может еще больше спровоцировать. А вместо этого спросить: "Могу ли я тебе помочь?". Или же, если это сложно сделать, то просто отойдите, обойдите, но не учите жить ветерана", - упорно советует Березюк.

Материал создан журналисткой при участии в проекте Hub Bucharest Project при поддержке Министерства иностранных дел Франции с участием CFI, Agence française de développement médias

Марьяна Пьецух, специально для УП. Жизнь